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Geishad 2004
Domicilio Fiscal: Norte 84, No. 6644, Col. San Pedro el Chico, C.P. 07480,México D.F, Delegación Gustavo A. Madero
Inscripción al Encuentro con tu Sexualidad
Datos del asistente
 Nombre:
 Apellidos:
 Domicilio completo: (calle, No., Col. C.P.)
 Teléfono:
 Fax:
 E-mail:
 Organización, Institución o Escuela:
 Estudiante de (indicar grado escolar)
 Profesionista en:
 Requiero transportación terrestre desde el D.F.
Costo viaje redondo, incluye traslados
a la sede desde el Hotel Sede:		 SI No
Nombre completo del responsable en caso de menores y edad en años
 Nombre, apellidos y edad en años cumplidos
 Requiero servicio
 especial por
 ser persona con
 discapacidad		 SI
No
Discapacidad específica
Si presenta alguna discapacidad es muy importante que llene este rubro, aun cuando esta sea mínima, ayudenos a brindarle la atención que merece
 Actividades de tu elección
 (en el caso de talleres para adultos solo
 podrá elegirse uno por día)
Fecha
(indicar Viernes, Sábado y/o Domingo):
Taller Viernes (especifica rnombre)
Taller Sábado (especificar nombre)
Taller Domingo (especificar nombre)
Taller Invitados Especiales (especificar nombre)
Conferencias (especificar SI oNO)
En el caso de grupos de escolares
 Nombre Completo del responsable del grupo:
 Nombre completo de la escuela de  procedencia:
 Nombre completo del directivo de la escuela:
 Forma de pago Depósito directo en cuenta de cheques 92001277224 de Banco Santander. En este caso por favor enviar ficha de depósito con su nombre por fax al 01 (55) 1114 0540 a la atención de Geishad A.C.
El costo del Congreso es de $60.00/menor/taller y $600.00/adulto/congreso.
Suplicamos enviar el listado completo de asistentes al evento especificando las actividades a las que desean asistir INDIVIDUALMENTE o GRUPALMENTE, vía fax
el día que nos haga llegar este formato.
 Total depositado:
 pesos mexicanos Si
No